"Plano de saúde hospitalar: o que cobre, o que fica de fora e a pegadinha das 12 horas"

O que é plano de saúde hospitalar

Está olhando um plano mais barato e o corretor disse que ele é "só hospitalar"? Antes de assinar, vale entender o que essa palavra corta da cobertura.

A Lei 9.656/1998 divide os planos em segmentações. No artigo 12, ela lista quatro: ambulatorial, hospitalar (internação), obstétrica e odontológica. Os planos combinam essas peças. O mais completo é o plano-referência do artigo 10, que soma ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, com acomodação em enfermaria.

O plano hospitalar, sozinho, gira em torno de uma ideia: ele paga o que acontece dentro de uma internação. O que se resolve no consultório, no laboratório ou na clínica, sem internar, é outra segmentação.

A segmentação é um dos itens que mais pesam no preço. O guia de valores do plano de saúde mostra como ela se soma à faixa etária, à rede e à acomodação.

O que o plano hospitalar cobre

A lista mínima está no artigo 12, inciso II, da lei, e foi detalhada pela ANS no artigo 19 da Resolução Normativa 465/2021. Em linguagem direta:

• Internação de qualquer tipo, em número ilimitado de dias.
• UTI ou similar, sem limite de prazo, valor ou quantidade, a critério do médico assistente.
• Honorários médicos, enfermagem e alimentação do paciente internado.
• Exames, remédios, anestesia, gases medicinais, transfusões, quimioterapia e radioterapia feitos durante a internação.
• Taxas e materiais, incluindo a remoção para outro hospital quando comprovadamente necessária, dentro da área do contrato.
• Consultas e sessões de outros profissionais (fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, por exemplo) de forma ilimitada durante a internação, quando indicadas pelo médico ou dentista assistente.
• Órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico listadas no rol.
• Transplantes do rol, com despesas do doador vivo, remédios da internação, acompanhamento pós-operatório e captação e transporte do órgão.
• Hospital-dia para transtornos mentais, nas regras do rol.
• Cirurgias buco-maxilo-faciais do rol e a estrutura hospitalar para procedimento odontológico que, por necessidade clínica, precise de internação.

O acompanhante

A lei fala em acompanhante para menores de 18 anos. A RN 465 foi além: o plano hospitalar paga alimentação e acomodação do acompanhante de crianças e adolescentes, idosos a partir de 60 anos e pessoas com deficiência, salvo contraindicação justificada do médico ou dentista.

O que o plano hospitalar não cobre

Aqui mora a maior parte das surpresas. Pela RN 465, a segmentação hospitalar não inclui atendimentos ambulatoriais para diagnóstico, terapia ou recuperação, com uma exceção que veremos adiante.

Na prática, ficam fora:

• consulta de rotina em consultório, com clínico ou especialista;
• exame pedido numa consulta, sem internação (ultrassom de rotina, ressonância eletiva, check-up);
• terapias ambulatoriais comuns, como sessões de fisioterapia ou psicoterapia sem ligação com uma internação;
• pré-natal e parto, se o plano não tiver obstetrícia.

E há as exclusões que valem para qualquer plano, listadas no artigo 10 da lei e no artigo 17 da RN 465: tratamento experimental, procedimento estético, inseminação artificial, remédio importado não nacionalizado, prótese não ligada à cirurgia, entre outras.

A exceção que muita gente não conhece: a continuidade da internação

O plano hospitalar não termina na porta do hospital quando o tratamento começou lá dentro. O inciso X do artigo 19 da RN 465 obriga a cobrir procedimentos ambulatoriais ligados à continuidade da assistência prestada na internação:

A lei reforça o ponto no artigo 12, inciso II, alínea "g": remédio oral contra o câncer, radioterapia e hemoterapia entram no hospitalar quando dão sequência ao que foi feito na internação. O prazo de entrega do remédio oral é de até 10 dias após a prescrição. Os detalhes estão no guia de câncer no plano de saúde.

Hospitalar com e sem obstetrícia

A lei permite que o plano hospitalar exclua os procedimentos obstétricos. Por isso existem dois produtos.

Sem obstetrícia: não cobre pré-natal, parto nem pós-parto de rotina.

Com obstetrícia (artigo 21 da RN 465): soma ao hospitalar o pré-natal, o parto e o puerpério, com:

• acompanhante indicado pela mulher no pré-parto, no parto e no pós-parto imediato, que a norma define como até 10 dias após o parto, salvo intercorrência;
• cobertura do recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto;
• inscrição do bebê como dependente sem carência, se feita em até 30 dias do nascimento ou da adoção.

Planeja engravidar? Confira a segmentação antes, porque a carência de parto a termo pode chegar a 300 dias. O guia de parto no plano de saúde explica as contas.

Hospitalar x ambulatorial x referência

Fonte: Lei 9.656/1998, artigos 10 e 12, e RN 465/2021, artigos 17 a 21. A RN 465 exclui do ambulatorial procedimentos com anestesia diferente da local, sedação ou bloqueio, além de embolizações.

Pronto-socorro: a pegadinha das 12 horas

A Lei 9.656, no artigo 35-C, obriga a cobertura de emergência (risco imediato de vida ou lesão irreparável, declarado pelo médico) e de urgência (acidente pessoal ou complicação na gravidez). A carência máxima para esses casos é de 24 horas (artigo 12, inciso V).

O problema está numa norma de 1998, a Resolução Consu 13. Ela diz que:

• o plano ambulatorial cobre urgência só nas primeiras 12 horas;
• o plano hospitalar cobre a urgência que evolui para internação, da admissão até a alta;
• durante a carência, o hospitalar fica limitado à mesma cobertura do ambulatorial, ou seja, 12 horas.

Essa limitação é contestada. Em 2008, o Ministério Público Federal entrou com ação, apoiada pelo Idec, pedindo a anulação dos artigos 2º, 3º e 6º da Consu 13. E o STJ, na Súmula 597, considera abusiva a cláusula que impõe carência para urgência ou emergência além de 24 horas da contratação. Há juízes que usam esse entendimento para mandar o plano cobrir a internação.

Recebeu uma negativa no pronto-socorro? O guia de carência, doença preexistente e urgência mostra o que fazer na hora. E os prazos gerais, incluindo a carência para internação, estão no guia de carências.

Para quem o hospitalar faz sentido

Não existe resposta única, e este guia não indica produto. Mas dá para pensar em perguntas:

• Você usa muito consultório e exame de rotina? Doença crônica, acompanhamento de criança pequena ou pré-natal pesam no bolso de quem tem só hospitalar, porque tudo isso sai do seu orçamento ou vai para o SUS.
• Seu medo maior é a conta de uma internação ou cirurgia? É exatamente esse risco que o hospitalar cobre, sem limite de dias.
• Há gravidez nos planos? Sem obstetrícia, o parto fica de fora.
• Você tem acesso fácil a consultas por outro meio? Unidade básica do SUS, clínica popular ou serviço da empresa mudam a conta.

Como conferir a segmentação do seu contrato

1. Abra o contrato e procure o campo segmentação assistencial. Ele deve dizer "hospitalar com obstetrícia", "hospitalar sem obstetrícia", "ambulatorial + hospitalar" ou "referência". 2. Anote o número de registro do produto na ANS, que identifica exatamente o plano contratado. 3. Procure a declaração do plano-referência. Desde 3 de dezembro de 1999, a lei exige que o consumidor declare, em documento separado, que conhece o plano-referência e que ele lhe foi oferecido (artigo 12, parágrafo 2º). 4. Confira carências e coparticipação. Na internação psiquiátrica, por exemplo, a coparticipação só pode começar depois de 30 dias de internação no ano de contrato, limitada a 50 por cento do valor pago ao prestador.

Erros comuns

• Achar que "hospitalar" cobre exame no laboratório. Só cobre se for durante a internação ou ligado a ela.
• Pagar do bolso a quimioterapia que continuou depois da alta. Se ela dá sequência à internação, a cobertura é obrigatória.
• Aceitar limite de dias de UTI no contrato. A lei proíbe.
• Contratar sem obstetrícia e descobrir na gravidez. O parto não está no produto, e a carência de parto a termo em um novo plano pode chegar a 300 dias.
• Aceitar negativa verbal. Peça a recusa por escrito, com o motivo e a cláusula usada.

Se a operadora negar algo que está nesta lista, registre a reclamação primeiro nos canais dela e depois na ANS, pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da agência. O Procon e a Defensoria Pública também orientam.

Perguntas frequentes

Fontes

• Câmara dos Deputados - Lei 9.656/1998, texto atualizado (arts. 10, 12 e 35-C)
• ANS (compilação publicada pelo CBR) - Resolução Normativa 465/2021, arts. 17 a 22
• Normas Brasil - Resolução Consu 13/1998 (urgência e emergência)
• Idec - Idec apoia ação contra limite de atendimento de urgência em planos de saúde
• Damásio Jurisprudência - Súmula 597 do STJ