Reembolso do plano de saúde: prazo de 30 dias, valor de tabela e quando a operadora pode recusar

O que é reembolso e por que tanta gente se confunde

Reembolso é a devolução, pelo plano de saúde, do dinheiro que o beneficiário gastou com consulta, exame, terapia ou outro atendimento feito fora da rede. Parece simples. A confusão começa porque existem três situações diferentes, com regras diferentes de valor e de prazo.

Antes de pedir, responda a uma pergunta: por que você pagou do próprio bolso? Foi porque o contrato permite escolher qualquer profissional? Porque não havia ninguém da rede disponível? Ou porque era urgência? A resposta define quanto você recebe.

As regras abaixo foram conferidas em 04/11/2026 na cartilha de reembolso da ANS (maio de 2025), na página de prazos da ANS (atualizada em 21/10/2026) e no texto atualizado da Lei 9.656/1998.

As três situações em que o plano reembolsa

Situação	Quanto devolve	Prazo	Base
Contrato com livre escolha de prestadores	Até o valor da tabela do contrato	O que o contrato prever, respeitadas as regras da ANS	Contrato e cartilha da ANS
Sem rede disponível na cidade e a operadora não garantiu atendimento em outro lugar	Valor integral, mais transporte	Até 30 dias do pedido	Cartilha e página de prazos da ANS
Urgência ou emergência sem acesso à rede	Nos limites do contrato, pela tabela do produto	Até 30 dias após entregar a documentação	Art. 12, VI, da Lei 9.656/1998

1. Planos com livre escolha

Alguns contratos permitem usar qualquer médico ou clínica e pedir o dinheiro de volta. Nesse caso, o reembolso vai até um limite, calculado por uma tabela.

A ANS exige três coisas da operadora. O contrato tem de trazer as informações para o beneficiário calcular quanto vai receber. A tabela precisa ser fácil de encontrar. E a operadora deve dizer em quais coberturas (consultas, exames, terapias, internação) é possível usar prestador de fora.

Outro ponto da cartilha: o valor reembolsado não pode variar conforme o profissional ou o local do atendimento. Uma consulta de cardiologia tem o mesmo valor de reembolso, seja qual for o consultório.

2. Falta de rede: o reembolso integral

Esta é a situação mais ignorada. Mesmo sem livre escolha, o beneficiário tem direito ao reembolso quando não há profissional ou serviço disponível na cidade e a operadora não garante o atendimento em outra.

Aqui o valor é integral, incluindo transporte, se houver, e deve ser pago em até 30 dias após o pedido, segundo a ANS.

Há uma condição. Antes de procurar atendimento particular, você precisa entrar em contato com a operadora e pedir que ela indique um profissional ou local. A cartilha diz que só assim existe direito ao reembolso integral. Guarde o número do protocolo.

Esse direito se conecta aos prazos máximos de atendimento. A consulta básica deve ser garantida em até 7 dias úteis; as demais especialidades, em 14; sessões de psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição, em 10; internação eletiva, em 21. Detalhamos as regras e a ordem das alternativas que a operadora deve oferecer no guia prazos máximos de atendimento do plano de saúde.

3. Urgência e emergência

Mesmo que o contrato não preveja reembolso, quem precisou de atendimento de urgência ou emergência dentro da área do contrato, sem poder usar a rede, tem direito à devolução.

O artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 fixa que o reembolso segue os limites do contrato e a relação de preços do produto, "pagáveis no prazo máximo de trinta dias" após a entrega da documentação adequada. A cartilha da ANS repete o prazo de 30 dias.

O que é regra e o que é entendimento de tribunal

Vale separar as camadas.

Regra (lei e ANS): as três hipóteses acima e o prazo de 30 dias estão na Lei 9.656 e nos materiais da ANS. A proibição de exigir cadastro da clínica no CNES consta da cartilha da ANS.

Entendimento do STJ: em 2020, a Segunda Seção (EAREsp 1.459.849) afirmou que, fora dos contratos com livre escolha, o reembolso por atendimento fora da rede só é devido em situações excepcionais, como falta ou insuficiência de prestador credenciado e urgência ou emergência. Em 2022, a Quarta Turma (REsp 1.842.475) entendeu que, se não há prestador no município e a operadora não garante alternativa, o reembolso é integral, e não pela tabela. As duas decisões estão resumidas pelo site Dizer o Direito.

Ainda discutido: casos em que a rede existe, mas a pessoa alega que ela não é adequada para o tratamento específico, costumam depender de prova e de decisão caso a caso.

E se o procedimento não estiver no rol da ANS?

A cartilha da ANS diz que, se o atendimento não estiver no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a operadora não terá obrigação de reembolsar.

Há, porém, hipóteses de cobertura fora do rol previstas em lei e discutidas no STF, com requisitos próprios. Explicamos esses requisitos no guia plano negou cobertura: rol da ANS, Lei 14.454 e STF.

Documentos: o que a operadora pode e não pode exigir

Para pedir reembolso, é preciso comprovar que o serviço foi prestado e pago no ato do atendimento. Segundo a ANS:

O contrato deve informar quais documentos são exigidos. Consulte a operadora antes de enviar.
A nota fiscal é recomendada, mas o recibo também vale como comprovante.
A operadora não pode exigir que a clínica esteja no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Pode exigir apenas que o profissional tenha registro no conselho, como CRM ou CRO.

O Idec, em texto atualizado em 17/06/2026, orienta que pedidos de documentos fora do contrato precisam ser específicos e justificados, e que a simples alegação genérica de combate à fraude não basta.

O golpe do "reembolso sem desembolso"

Aqui mora o maior risco para o beneficiário. Algumas clínicas oferecem atendimento "sem custo" e pedem login e senha do aplicativo do plano para solicitar o reembolso em nome do paciente.

A ANS é direta: só o beneficiário ou seu representante legal pode pedir reembolso, e login e senha não devem ser compartilhados. A agência também alerta que recibo ou nota de valor que o beneficiário não pagou pode ser considerado simulação, prática proibida, assim como tentar receber mais do que o devido.

O STJ seguiu a mesma linha. No REsp 1.959.929, a Terceira Turma considerou nula a cessão do direito de reembolso a uma clínica não conveniada que havia atendido o paciente sem cobrar, porque o reembolso pressupõe pagamento efetivo pelo beneficiário, segundo resumo do Legismap.

Se ofereceram isso a você, desconfie e não entregue seus dados de acesso.

Passo a passo para pedir

1. Antes do atendimento, se não for urgência: ligue para a operadora, peça indicação de profissional dentro do prazo da ANS e anote o protocolo. 2. Pague e peça comprovante em seu nome: nota fiscal ou recibo com nome e registro do profissional, data, serviço e valor. 3. Guarde o pedido médico e, em urgência, o relatório que descreva a situação. 4. Envie o pedido pelo canal da operadora, com todos os documentos que o contrato lista. Guarde o comprovante de envio. 5. Conte os 30 dias. Na falta de rede, a ANS conta da data do pedido; na urgência, a lei conta da entrega da documentação. 6. Se negarem ou pagarem a menos, peça a negativa por escrito, com o motivo e o cálculo usado.

Modelo curto de pedido à operadora

> À [nome da operadora]. Eu, [nome], beneficiário(a) do plano [nome do plano], carteirinha nº [número], solicito o reembolso de R$ [valor] referente a [consulta/exame/procedimento] realizado em [data] com [nome e registro do profissional]. Antes do atendimento, solicitei indicação de prestador pelo protocolo nº [número], sem indicação dentro do prazo máximo da ANS. Anexo nota fiscal ou recibo, pedido médico e comprovante de pagamento. Peço o pagamento em até 30 dias, conforme as regras da ANS, ou resposta por escrito com o motivo de eventual recusa. [Local, data e nome].

Adapte o texto à sua situação: em contrato com livre escolha, retire a frase do protocolo; em urgência, descreva o que ocorreu.

Erros comuns

Procurar o particular sem antes pedir indicação à operadora, o que pode tirar o direito ao reembolso integral.
Aceitar recibo em nome de outra pessoa ou sem o registro do profissional.
Compartilhar login e senha do aplicativo do plano com clínica.
Não guardar o protocolo da ligação.
Achar que o reembolso da livre escolha será sempre do valor pago: ele segue a tabela.

Onde reclamar

Primeiro na operadora, pelo SAC ou ouvidoria. Sem solução, na ANS, pelo Disque ANS (0800 701 9656), pelo atendimento a pessoas com deficiência auditiva (0800 021 2105) ou pelo portal gov.br/ans. O Procon e o consumidor.gov.br também recebem queixas. Em caso de valor alto ou tratamento em curso, vale buscar a Defensoria Pública ou um advogado de sua confiança. Veja o roteiro completo em como reclamar do plano de saúde.

Perguntas frequentes

Qual é o prazo para o plano pagar o reembolso?

Até 30 dias. Na falta de rede, a ANS conta da data do pedido; na urgência, a Lei 9.656 conta da entrega da documentação adequada.

O plano pode devolver menos do que eu paguei?

Sim, nos contratos com livre escolha: o reembolso segue a tabela do contrato. Na falta de rede garantida pela operadora, o reembolso é integral.

Recibo serve ou precisa ser nota fiscal?

Segundo a cartilha da ANS de maio de 2025, a nota fiscal é recomendada, mas o recibo também vale como comprovante.

A clínica pode pedir o reembolso por mim sem eu pagar nada?

Não. A ANS alerta que recibo de valor não desembolsado pode ser simulação, e o STJ (REsp 1.959.929) considerou nula a cessão do reembolso a clínica que não cobrou do paciente.

A operadora pode exigir que a clínica tenha cadastro no CNES?

Não. Pela cartilha da ANS, ela só pode exigir que o profissional tenha registro no conselho da profissão, como CRM ou CRO.

Onde reclamo se o reembolso for negado?

Na operadora, com protocolo. Sem solução, na ANS (0800 701 9656 ou gov.br/ans), no Procon ou, se preciso, na Justiça.