Plano de saúde negou cobertura: rol da ANS, Lei 14.454 e decisão do STF
Neste artigo
Primeiro, descubra qual é o tipo de negativaComo o rol muda na prática: dois exemplos de outubro de 2026O que a Lei 14.454/2022 mudouO que o STF decidiu na ADI 7265Passo a passo depois da negativaModelo curto de pedidoPrazos que importamErros comunsRegra, entendimento e ponto em abertoPerguntas frequentesFontesPrimeiro, descubra qual é o tipo de negativa
"O plano negou" pode significar três situações diferentes. A resposta jurídica muda em cada uma.
A primeira: o procedimento está no rol da ANS. O rol é a lista de procedimentos e eventos em saúde que a agência atualiza a cada incorporação. A Lei 9.656/1998 diz, no art. 10, § 12, que ele é a referência básica dos planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e dos contratos adaptados à lei.
Se está no rol e o seu caso preenche as diretrizes de utilização, a recusa é, em regra, indevida.
A segunda: o procedimento ou o remédio não está no rol. Aqui entra a Lei 14.454/2022 e, depois dela, a decisão do STF.
A terceira: o item está entre as exclusões legais. O art. 10 da Lei 9.656 afasta, por exemplo, tratamento clínico ou cirúrgico experimental, procedimentos para fins estéticos, inseminação artificial e medicamento importado não nacionalizado. Nesses casos a negativa tem base na lei, o que não impede discussão sobre se o item é de fato estético ou experimental no seu caso.
Como o rol muda na prática: dois exemplos de outubro de 2026
O rol é atualizado continuamente. Segundo a ANS, desde 1º de outubro de 2026 a mamografia digital passou a ter cobertura sem restrição de idade ou de gênero, com indicação médica. Antes, a cobertura obrigatória valia apenas para mulheres de 40 a 69 anos.
Na mesma data, os planos passaram a cobrir o DIU hormonal para tratamento da endometriose. E, desde 3 de novembro, a broncoscopia com criobiópsia, como mostra a notícia sobre o novo exame.
Por isso, uma negativa antiga pode ter perdido o fundamento. Se o seu pedido foi recusado meses atrás, confira se o item entrou no rol desde então.
O que a Lei 14.454/2022 mudou
A lei, de 21 de setembro de 2022, acrescentou o § 13 ao art. 10.
Em resumo: quando o médico ou dentista assistente prescreve algo que não está no rol, a operadora deve autorizar se houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, com evidências científicas e plano terapêutico, ou se houver recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovada também para os nacionais desse país.
Com ela, a pergunta deixou de ser só "o rol é taxativo?" e passou a ser "quais requisitos justificam sair dele?".
O que o STF decidiu na ADI 7265
A ação foi proposta por uma entidade de operadoras de autogestão e questionou os §§ 12 e 13. O STF julgou em 18 de setembro de 2025 e o acórdão foi publicado em 2 de dezembro de 2025, segundo o registro do LexML.
Manteve o § 12 e deu interpretação conforme à Constituição ao § 13, por entender que a redação era aberta demais.
A cartilha do TJRJ sobre o julgamento lista os requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo:
1. prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 2. inexistência de negativa da ANS ou de pendência de análise de atualização do rol; 3. ausência de alternativa terapêutica no rol; 4. comprovação de eficácia e segurança com evidências científicas de alto nível; 5. registro na Anvisa.
A cartilha registra ainda que, nos pedidos judiciais, o juiz deve consultar o NATJUS (núcleo de apoio técnico do Judiciário) ou ente com formação em medicina baseada em evidências, e que a prescrição médica, sozinha, não pode ser o único fundamento da decisão.
Isso é regra fixada pelo Supremo, não opinião. Mas o modo de aplicar cada requisito ainda está em construção. No Tema 1.316, o STJ aplicou os parâmetros da ADI 7265 a um item fora do rol, a bomba de infusão de insulina, segundo o resumo do Damásio. Ou seja, o tribunal já usa a decisão do Supremo como filtro.
Passo a passo depois da negativa
1. Peça a negativa por escrito. Material da ANS sobre a RN 623/2024 afirma que a recusa deve indicar o motivo, em linguagem clara, e que respostas vagas não são permitidas. 2. Anote o protocolo. Todos os canais devem fornecê-lo. Sem protocolo, o histórico some. 3. Peça ao médico assistente um relatório. Ele deve dizer o diagnóstico, o que já foi tentado, por que as alternativas do rol não servem e por que o tratamento indicado é necessário. 4. Confira o rol. O procedimento está listado? Há diretriz de utilização? Se há, compare cada critério com o seu caso. 5. Se estiver fora do rol, monte a prova dos cinco requisitos. Registro na Anvisa, estudos que sustentam a eficácia (o médico costuma indicá-los) e a explicação sobre a ausência de alternativa. 6. Registre a reclamação na ANS. O guia sobre como reclamar na ANS, no Procon e na Justiça detalha prazos e canais.
Modelo curto de pedido
> À [nome da operadora]. Eu, [nome], beneficiário(a) do plano nº [número], solicito a autorização do [procedimento/medicamento], prescrito pelo(a) médico(a) [nome, CRM], conforme relatório anexo. Peço que, em caso de recusa, a resposta seja enviada por escrito, com o motivo e o dispositivo contratual ou legal em que se baseia. Protocolo anterior: [número]. Data: [data].
Prazos que importam
A operadora tem prazo para responder e prazo para realizar o atendimento. São coisas distintas. Segundo a ANS, a resposta a pedidos assistenciais é de até 5 dias úteis, e de até 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva.
Urgência e emergência têm resposta imediata. Os prazos máximos para o atendimento em si estão no guia sobre prazos máximos de atendimento da ANS.
Quando a ANS avalia uma nova tecnologia para o rol, a Lei 14.307/2022 fixa até 180 dias para concluir o processo, prorrogáveis por mais 90, segundo o Ministério da Saúde.
Erros comuns
- Aceitar negativa verbal ou por mensagem sem protocolo.
- Levar à Justiça um pedido sem relatório médico detalhado.
- Pedir remédio sem registro na Anvisa sem avaliar o que o STF exige.
- Confundir recusa de cobertura com demora. Em muitos casos a questão é prazo, não rol.
- Esperar o agravamento. Em situação urgente, o caminho judicial de urgência pode ser considerado, com orientação de advogado ou da Defensoria Pública.
Regra, entendimento e ponto em aberto
Regra: art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656, e as exclusões do art. 10.
Entendimento do STF: os cinco requisitos da ADI 7265, tese fixada pelo Plenário.
Em aberto: a medida do "alto nível" de evidência em cada caso, e a indenização por dano moral. Segundo o STJ, o Tema 1.365 afasta o dano moral presumido da simples recusa; é preciso mostrar que a conduta foi além do aborrecimento.
Este texto é informativo. Não substitui o laudo médico nem a orientação jurídica sobre o seu caso. Em caso de dúvida sobre a escolha do tratamento, a conversa é com o médico assistente.
Perguntas frequentes
O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?
Nem uma coisa nem outra, na prática. A Lei 14.454/2022 permite cobertura fora do rol, mas o STF, na ADI 7265, deu interpretação conforme e fixou requisitos cumulativos para isso.
O plano pode negar um tratamento só porque ele não está no rol?
Pode, se os requisitos fixados pelo STF não estiverem preenchidos. Se estiverem, a operadora deve autorizar. A ausência no rol, sozinha, não decide a questão.
A operadora precisa explicar a negativa?
Sim. Segundo material da ANS sobre a RN 623/2024, a negativa deve informar o motivo por escrito, em linguagem clara, sem respostas vagas como "em análise".
Negativa indevida gera indenização automática por dano moral?
Segundo notícia do STJ de outubro de 2026, o Tema 1.365 afasta o dano moral presumido pela recusa indevida de cobertura. É preciso que a conduta ultrapasse o mero aborrecimento.
Posso ir direto à Justiça?
Não há regra que proíba. Mas, nos pedidos fora do rol, o STF exige que o juiz verifique se houve pedido prévio à operadora. Por isso, guarde protocolo e negativa.
Fontes
- Câmara dos Deputados - Lei 9.656/1998, texto atualizado
- Câmara dos Deputados - Lei 14.454/2022, publicação original
- LexML - ADI 7265, acórdão do STF de 18/09/2025
- TJRJ - Cartilha sobre a ADI 7265
- ANS - Cartilha Relacionamento com o Consumidor
- Ministério da Saúde - Lei 14.307/2022, prazo de incorporação ao rol
- STJ - Exclusão indevida de idosa de plano de saúde (28/10/2026)
- ANS - Mamografia digital passa a ter cobertura sem restrição de idade ou gênero
- ANS - ANS aprova exame para diagnóstico de doenças pulmonares
- Damásio - Tema 1.316 do STJ
Atualizado em 3 de novembro de 2026. Conteúdo informativo, sem consultoria individual e sem oferta de serviços.
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