Cirurgia bariátrica e plástica reparadora pelo plano de saúde: critérios e negativa

Duas cirurgias, duas discussões

A negativa de cirurgia bariátrica costuma girar em torno de critérios clínicos: IMC, tempo de tratamento, doenças associadas. A negativa da plástica depois da bariátrica gira em torno de outra pergunta: ela é reparadora ou apenas estética? Cada uma tem regra própria.

Cirurgia bariátrica: o que a ANS exige

O parecer técnico 12/2021 da ANS, publicado em 1º de abril de 2021, trata da gastroplastia por videolaparoscopia ou laparotomia. Ele aplica a diretriz de utilização do item 27 do Anexo II da RN 465/2021, então vigente. O procedimento é obrigatório em planos de segmentação hospitalar, com ou sem obstetrícia, e nos planos-referência.

Atenção: é parecer de 2021. O rol é atualizado continuamente, então confira a diretriz vigente no site da ANS antes de usar os números abaixo como definitivos.

Para a cobertura ser obrigatória, o beneficiário deve se enquadrar em um critério de cada grupo, e em nenhum do terceiro.

Grupo I, idade:

• maior de 18 anos; ou
• entre 16 e 18 anos, com escore-z do IMC por idade acima de +4 e epífises de crescimento consolidadas.

Grupo II, critério clínico (um deles):

• IMC igual ou superior a 50;
• IMC de 40 a 49,9, com ou sem comorbidades, e falha do tratamento clínico por pelo menos 2 anos;
• IMC de 35 a 39,9 com comorbidades que ameacem a vida (o parecer cita diabetes, apneia do sono, hipertensão, dislipidemia, doença coronariana e osteoartrite) e falha do tratamento clínico por pelo menos 2 anos.

Grupo III, contraindicações (nenhuma pode estar presente): transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; limitação intelectual significativa sem suporte familiar adequado; doença cardiopulmonar grave e descompensada; hipertensão portal com varizes esofagogástricas, ou doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que predisponham a sangramento; síndrome de Cushing por hiperplasia suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.

Duas observações do parecer ajudam muito na prática:

• oscilações de peso e de IMC durante o tratamento clínico conservador não descaracterizam o cumprimento da diretriz;
• a declaração do médico assistente é suficiente para comprovar o enquadramento do beneficiário.

Em plano antigo, não adaptado (contratado até 1º de janeiro de 1999 e não ajustado à lei), a cobertura só é devida se o contrato a previr expressamente.

Carência e doença preexistente

A carência máxima legal para os casos gerais é de 180 dias (art. 12, V, "b", da Lei 9.656). Se o plano é novo, ela pode ainda estar correndo. Veja o guia de carência e doença preexistente.

Quanto à obesidade, se ela foi declarada na contratação, a cobertura parcial temporária, de até 24 meses, permite à operadora não cobrir cirurgias ligadas à condição declarada, segundo a cartilha da ANS. A discussão típica é saber se a obesidade foi declarada, se a operadora fez exame prévio e se já passaram os 24 meses.

A Súmula 609 do STJ considera ilícita a recusa por preexistência quando não houve exames prévios nem prova de má-fé.

A plástica depois da bariátrica: Tema 1.069

Em setembro de 2023, a Segunda Seção do STJ, por unanimidade, julgou o REsp 1.870.834 como Tema 1.069, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Segundo o Rota Jurídica, foram fixadas duas teses:

1. os planos devem cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a bariátrica, por ser parte do tratamento da obesidade mórbida; 2. havendo dúvida justificada sobre o caráter estritamente estético, a operadora pode recorrer à junta médica, pagando os honorários dos profissionais; o beneficiário mantém o direito de ir à Justiça se o parecer for desfavorável, e o juiz não fica vinculado a ele.

A lei exclui procedimentos para fins estéticos (art. 10, II, da Lei 9.656). O Tema 1.069, por sua vez, trata a plástica reparadora ou funcional como parte do tratamento da obesidade mórbida, e não como procedimento estético.

Em decisão de primeira instância noticiada pelo Migalhas, um juiz de São Paulo aplicou o Tema 1.069 e mandou a operadora instaurar junta médica às suas expensas, em cinco dias úteis. Cada caso depende da prova do processo.

O que pesa na discussão: a linha entre reparar e embelezar. Por isso, o relatório do médico deve descrever a função comprometida e a razão da indicação, e não apenas o aspecto físico.

Passo a passo

1. Peça a autorização por escrito com relatório do médico assistente que enquadre o caso nos grupos da diretriz (IMC, idade, comorbidades, tempo e resultado do tratamento clínico). 2. Junte a documentação do tratamento clínico: consultas, receitas, laudos, registros de peso. 3. Guarde o protocolo e peça a negativa com o motivo. 4. Se a operadora alegar dúvida sobre o caráter estético (plástica), peça a junta médica e que ela seja paga pela operadora. 5. Registre a reclamação na ANS (como reclamar). Prazo da operadora para responder: até 10 dias úteis em internação eletiva e alta complexidade, segundo a cartilha da ANS. 6. Se a negativa persistir, o caso pode ir à Justiça, com advogado ou Defensoria. O Tema 1.069 e a diretriz da ANS são os argumentos de base.

Prazos e rede

Internação eletiva e procedimentos de alta complexidade têm prazo máximo de 21 dias úteis, contado do contato com a operadora e após a carência, segundo a ANS. Esse prazo vale para os prestadores da rede, e não para um cirurgião ou hospital específico que você prefira, caso a agenda deles esteja cheia.

Se a operadora não oferecer atendimento no prazo, ela deve indicar outro prestador da rede ou um não credenciado, pago por ela. Se você pagar por conta própria porque nada foi oferecido, a ANS fala em reembolso integral em até 30 dias do pedido, com os limites do contrato quando há livre escolha. Guarde protocolos e orçamentos desde o começo.

O guia sobre prazos máximos de atendimento detalha esse caminho.

Modelo curto

> À [operadora]. Solicito a autorização da [gastroplastia / cirurgia plástica reparadora de (região)] para [nome], plano nº [número], conforme relatório do(a) Dr(a). [nome, CRM] anexo, que descreve [IMC, comorbidades, tratamento clínico de (tempo) / função comprometida]. Caso haja dúvida sobre a natureza do procedimento, solicito a instauração de junta médica às expensas da operadora. Peço resposta por escrito. Protocolo: [número].

Erros comuns

• Não comprovar os 2 anos de tratamento clínico quando exigido.
• Descrever a plástica só como "estética" no relatório.
• Aceitar a negativa sem ler o motivo e sem pedir junta médica quando a dúvida é sobre o caráter da cirurgia.
• Não conferir se o contrato é anterior a 1999 e não adaptado.
• Tratar o parecer de 2021 como regra atual sem checar o rol vigente.

Este texto é informativo e não avalia a indicação cirúrgica. Quem diz se a cirurgia é adequada é o médico assistente.

Perguntas frequentes

Fontes

• ANS - Parecer Técnico 12/2021, gastroplastia (cirurgia bariátrica)
• Rota Jurídica - Segunda Seção fixa teses sobre cirurgia plástica após bariátrica (Tema 1.069)
• Migalhas - Plano deve instaurar junta médica para avaliar cirurgia pós-bariátrica
• ANS - Cartilha Cobertura Parcial Temporária para Doenças e Lesões Preexistentes
• ANS - Prazos para realização de consultas, exames, terapias e internações
• ANS - Cartilha Relacionamento com o Consumidor
• Câmara dos Deputados - Lei 9.656/1998, texto atualizado