Carência, doença preexistente e urgência no plano de saúde: o que a lei permite

Três conceitos que se confundem

Carência é o período em que você já paga, mas ainda não pode usar certos serviços. Serve para evitar quem contrata só para um atendimento imediato. A ANS faz essa distinção na sua cartilha.

Cobertura parcial temporária (CPT) não é carência. É uma restrição, de até 24 meses, a procedimentos de alto custo ligados a uma doença ou lesão preexistente que você declarou.

Urgência e emergência têm regra própria, mais favorável, mesmo quando a carência ainda corre.

Prazos máximos de carência

O art. 12, V, da Lei 9.656 estabelece, quando a operadora fixar carência:

até 300 dias para partos a termo;
até 180 dias para os demais casos;
até 24 horas para urgência e emergência.

São tetos. O contrato pode prever carência menor ou nenhuma. Se você já cumpriu a carência em outro plano, a portabilidade pode eliminar novas esperas.

A ANS exige, entre outros pontos, mensalidades em dia, contrato ativo, plano contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à lei, e permanência mínima: 2 anos na primeira portabilidade, 1 ano se já houve portabilidade, 3 anos se a CPT foi cumprida. A operadora tem 10 dias para responder e, sem resposta, o pedido é aceito, segundo a ANS.

Urgência e emergência durante a carência

O que a lei chama de cada coisa (art. 35-C):

Emergência: casos que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente.
Urgência: os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

A Súmula 597 do STJ, aprovada em 11 de agosto de 2017, considera abusiva a cláusula que preveja carência para emergência ou urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação.

O limite das 12 horas. A Resolução CONSU 13/1998, no texto reproduzido pelo Normas Brasil, limita a cobertura de urgência e emergência do plano apenas ambulatorial às primeiras 12 horas de atendimento (art. 2º).

Para o plano hospitalar, o art. 3º trata da urgência que evolui para internação e, no § 1º, equipara o atendimento de emergência feito durante a carência ao do plano ambulatorial, sem internação.

Esse ponto é debatido. Segundo o Medicina S/A, a Comissão de Saúde da Câmara aprovou em dezembro de 2025 o PDL 954/18, que susta o limite de 12 horas, e o texto seguia para a CCJ e o Plenário. Não localizamos confirmação de que tenha virado norma.

O que fazer na prática? Se a urgência ocorreu durante a carência e a operadora recusou a internação, peça a recusa por escrito, com o dispositivo contratual invocado, e registre a reclamação na ANS.

Doença preexistente

Preexistente é a doença ou lesão que você sabe ter na contratação. A ANS inclui nos exemplos próteses, pinos e marcapasso. Na proposta há a Declaração de Saúde. Você pode, em vez de preenchê-la sozinho, pedir uma entrevista qualificada, com médico que ajuda a preencher. Se o médico for credenciado da operadora, a entrevista é gratuita, segundo a ANS.

Como funciona a CPT

Segundo a cartilha da ANS (maio de 2026):

vale por até 24 meses, a contar da entrada no plano;
vale só para o que você declarou;
nesse período, a operadora não precisa cobrir procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia (UTI e similares) e cirurgias ligados àquela condição;
consultas e exames comuns seguem cobertos, respeitadas as carências.

Agravo: valor adicional negociado na mensalidade para ter cobertura completa. A operadora não é obrigada a oferecê-lo, mas, se não oferecer cobertura integral, deve oferecer a CPT.

Exceção: em contratos coletivos empresariais com 30 vidas ou mais, não há CPT nem agravo se o pedido de ingresso for feito em até 30 dias da assinatura do contrato ou do vínculo com a empresa.

A lei é clara no fim do prazo: depois de 24 meses de vigência, é vedada a exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes, cabendo à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor (art. 11).

Quando a operadora acusa omissão

Se, nos primeiros 24 meses, você pede exames ou procedimentos ligados a uma condição que não declarou, a operadora pode suspeitar de omissão. Segundo a ANS, ela deve oferecer a CPT, e você tem 10 dias do recebimento para responder. Aceitando, a CPT vale para cirurgia, alta complexidade e leito de alta tecnologia daquela condição.

Recusando ou calando, a operadora pode pedir à ANS a abertura de processo administrativo.

Dois pontos protegem o beneficiário, segundo a agência:

a operadora precisa provar que você sabia da condição e não declarou;
enquanto o processo na ANS não for encerrado, ela não pode negar atendimento nem rescindir o contrato por esse motivo.

Também não se pode alegar omissão quando a operadora examinou você na contratação e encontrou a condição (ela deve oferecer a CPT na hora), quando o recém-nascido é incluído no prazo de 30 dias em plano hospitalar com obstetrícia, ou quando a criança menor de 12 anos é incluída em 30 dias da guarda, tutela, adoção ou reconhecimento de paternidade.

Súmula 609

Pela Súmula 609 do STJ (Segunda Seção, sessão de 11 de abril de 2018, segundo a AASP), a recusa de cobertura por doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames médicos prévios nem demonstrou a má-fé do segurado.

O STJ também fixou, na Súmula 608, que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Passo a passo se a operadora negou por carência ou preexistência

1. Peça a negativa por escrito, com o dispositivo contratual e a data de início da carência. 2. Confira a data de adesão, a modalidade do plano e se você já cumpriu a carência em plano anterior. 3. Se a negativa é por doença preexistente: você declarou? A operadora fez exame prévio? Passaram-se 24 meses? 4. Se é urgência ou emergência: peça ao médico a declaração de que se tratava de urgência ou emergência. A lei fala em declaração do médico assistente para a emergência. 5. Registre reclamação na operadora e, depois, na ANS (como reclamar). Demandas assistenciais têm 5 dias úteis na NIP.

Modelo de pedido

> À [operadora]. Solicito que me informe por escrito, para o procedimento [nome] indicado em [data], a cláusula contratual da carência ou da cobertura parcial temporária invocada, a data de início da contagem e o prazo restante. Informo que se trata de [urgência/emergência], conforme declaração médica anexa. Protocolo: [número].

Erros comuns

Omitir doença conhecida na Declaração de Saúde. É o principal motivo de disputa.
Achar que a CPT bloqueia qualquer atendimento: ela é restrita a certos procedimentos e à doença declarada.
Assinar a proposta sem ler a modalidade (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia).
Aceitar a recusa de emergência sem pedir a declaração do médico.

Os prazos acima são teto legal. Regras e valores mudam: confira sempre a versão vigente. Este texto é informativo e não faz avaliação médica.

Perguntas frequentes

Plano pode exigir carência em emergência?

Só até 24 horas. A Lei 9.656 limita a carência a esse prazo para urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que ultrapasse 24 horas da contratação.

Qual a carência para parto?

No máximo 300 dias para parto a termo, segundo a Lei 9.656. Para os demais casos, o máximo é de 180 dias.

O plano pode recusar tratamento por doença preexistente?

Só nos limites da cobertura parcial temporária, de até 24 meses, e para a doença declarada. Pela Súmula 609 do STJ, a recusa é ilícita se não houve exame prévio nem prova de má-fé.

O que é agravo?

Valor adicional negociado na mensalidade para ter cobertura completa da doença declarada antes do fim da CPT. A operadora não é obrigada a oferecê-lo, mas, se não oferecer cobertura integral, deve oferecer a CPT.

Como zerar a carência ao trocar de plano?

Pela portabilidade de carências, respeitados os requisitos da ANS, como adimplência e prazo mínimo de permanência.