"Negativa de plano de saúde: o que fazer, prazos de 5 e 10 dias úteis e seus direitos"

O que é uma negativa de plano de saúde

O médico pediu um exame, uma cirurgia ou um remédio. Você levou o pedido ao plano. E a resposta veio: não.

Isso é uma negativa de cobertura. Ela pode chegar de três jeitos: um "não" direto, um silêncio que passa do prazo ou uma resposta vaga que nunca se resolve.

Os três podem ser contestados. Mas o caminho começa sempre pelo mesmo ponto: ter a negativa por escrito.

Este guia é o ponto de partida do tema. Ele resume as regras e leva você ao artigo certo para cada tipo de recusa. Se o motivo dado foi "fora do rol da ANS", a análise detalhada está em plano negou cobertura: rol da ANS, Lei 14.454 e STF.

Quanto tempo o plano tem para responder

Desde 1º de julho de 2025 vale a RN 623/2024 da ANS. Ela fixou prazos para a operadora dar uma resposta conclusiva, ou seja, dizer se autorizou ou não.

Tipo de pedido	Prazo para a resposta
Urgência e emergência	imediato
Procedimento de alta complexidade ou internação eletiva	até 10 dias úteis
Demais pedidos de cobertura	até 5 dias úteis
Pedidos que não são de cobertura (reajuste, cancelamento, portabilidade)	até 7 dias úteis

Três detalhes que fazem diferença:

O prazo de resposta não é o prazo de atendimento. A data em que o exame ou a consulta tem de acontecer segue outra norma, a RN 566/2022. Se o prazo de atendimento for menor, a operadora tem de responder antes dele. Veja os números em prazos máximos de atendimento do plano de saúde.
A contagem começa no dia útil seguinte ao pedido, segundo a FAQ da ANS sobre a RN 623.
"Em análise" não vale. A norma proíbe respostas genéricas como "em análise", "em processamento" ou "em auditoria" quando o prazo acaba.

Pergunta comum: pedi por e-mail num sábado, quando conta? A ANS respondeu que os canais virtuais não têm restrição de horário e que a entrada por qualquer canal inicia o prazo.

Exija a negativa por escrito

Esse é o documento mais importante de toda a disputa.

A RN 623 obriga a operadora a informar por escrito toda negativa, mesmo que você não peça. O documento deve estar num formato que permita a impressão, e você precisa saber onde acessá-lo.

Na prática, muita operadora manda um SMS dizendo "há uma negativa, acesse o aplicativo". A ANS disse, na FAQ, que isso será analisado caso a caso, conforme o meio seja acessível ao perfil do cliente.

Ao receber a negativa, confira se dá para entender:

qual pedido foi negado;
o motivo da recusa;
o número de protocolo.

Está vago? Peça o detalhamento por escrito, anotando o protocolo. Saber o fundamento exato da recusa é o que permite contestar. Segundo a FAQ da ANS, toda solicitação, por qualquer canal, gera protocolo já no início do atendimento.

Modelo curto de pedido

> Solicito, nos termos da RN 623/2024 da ANS, a resposta conclusiva e por escrito ao pedido de [procedimento], protocolo nº [número], feito em [data], com o motivo e o fundamento da eventual negativa. Beneficiário: [nome], carteirinha nº [número].

Os motivos mais comuns de negativa e o que dizem as regras

Cada motivo tem uma resposta diferente. Identifique o seu na carta.

"Está em carência"

A lei permite carência, mas com limites. Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. A Súmula 597 do STJ diz que a cláusula de carência nesses casos é abusiva se passar de 24 horas da contratação.

Pela Lei 9.656, emergência é risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarado pelo médico. Urgência é o caso de acidente pessoal ou complicação na gravidez. Detalhes em carência, doença preexistente e urgência no plano.

"Doença preexistente"

A Súmula 609 do STJ considera ilícita a recusa por doença preexistente se a operadora não pediu exames antes da contratação nem demonstrou má-fé do cliente. As regras da cobertura parcial temporária estão no guia de carência citado acima.

"Fora do rol da ANS"

O rol não encerra a discussão. A Lei 14.454/2022 incluiu no art. 10 da Lei 9.656 hipóteses em que o tratamento fora da lista deve ser coberto, e o STF depois fixou critérios para isso. É o tema do guia sobre rol da ANS e Lei 14.454.

"Exclusão legal"

A própria Lei 9.656, no art. 10, permite excluir alguns itens, como tratamento experimental, procedimento para fins estéticos, inseminação artificial e remédio importado não nacionalizado. Atenção: plástica reparadora não é estética. Veja bariátrica e plástica reparadora pelo plano.

"Limite de dias de internação"

A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.

Negativas por área

Algumas recusas se repetem tanto que ganharam artigo próprio:

terapias para autismo: autismo e plano de saúde;
câncer e remédio oral: câncer pelo plano de saúde;
remédio caro: medicamento de alto custo no plano e no SUS;
atendimento em casa: home care no plano de saúde.

Passo a passo depois da negativa

1. Junte o pedido médico e a negativa. Peça ao médico um relatório explicando o diagnóstico, por que o tratamento é necessário e o que acontece se ele atrasar. Relatório genérico enfraquece qualquer reclamação.

2. Peça reanálise à ouvidoria da operadora. A RN 623 prevê que a ouvidoria reanalise o pedido quando a central de atendimento negar. A operadora tem de divulgar o canal no site. Pela FAQ da ANS, o pedido de reanálise não suspende nem interrompe os prazos de atendimento.

3. Registre a queixa na ANS. A reclamação abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), em que a ANS cobra a operadora. Como funciona e quanto tempo leva está em como reclamar do plano de saúde: ANS, NIP, Procon e liminar.

4. Procon e consumidor.gov.br. São caminhos paralelos, úteis para cobrança e contrato. Para quem tem plano de autogestão, lembre: a Súmula 608 do STJ afasta o CDC nesse tipo de plano, mas a Lei 9.656 continua valendo.

5. Justiça, quando há risco. Se a demora pode causar dano à saúde, a via judicial permite pedir uma decisão urgente (liminar). Em causas até 20 salários mínimos no Juizado Especial dá para entrar sem advogado; acima disso, é preciso advogado ou a Defensoria Pública. O funcionamento dessas ações está em judicialização da saúde.

Erros que atrapalham

Aceitar o "não" por telefone sem pedir o documento escrito.
Perder o protocolo. Um novo protocolo para o mesmo pedido não reinicia o prazo, segundo a ANS, mas você precisa provar a data do primeiro.
Pagar do bolso sem guardar nota e relatório. Se depois houver reembolso, os papéis serão exigidos. Veja reembolso do plano de saúde.
Esperar demais em caso urgente. Em urgência e emergência a resposta tem de ser imediata.

Checklist rápido

[ ] Pedido médico
[ ] Relatório médico detalhado
[ ] Negativa por escrito, com o motivo
[ ] Protocolos de todos os contatos
[ ] Pedido de reanálise na ouvidoria
[ ] Reclamação na ANS (NIP)
[ ] Cópia do contrato e da carteirinha

Os prazos e regras citados valem em 11/11/2026. Para entender a base de tudo isso, leia o guia da Lei 9.656/98 em linguagem simples.

Perguntas frequentes

O plano pode negar só por telefone?

Não. Pela RN 623/2024, a operadora deve informar por escrito toda negativa de procedimento, mesmo sem pedido do beneficiário, em formato que permita a impressão. Anote o protocolo da ligação.

Quanto tempo o plano tem para responder?

Até 5 dias úteis na maioria dos pedidos de cobertura, até 10 dias úteis para procedimento de alta complexidade ou internação eletiva e resposta imediata em urgência e emergência. Se o prazo de atendimento da RN 566 for menor, vale o menor.

"Em análise" conta como resposta?

Não. A RN 623 proíbe respostas genéricas como "em análise", "em processamento" ou "em auditoria" ao fim do prazo. A resposta tem de dizer se autorizou ou não.

O plano pode negar por doença preexistente?

Só em situações restritas. A Súmula 609 do STJ diz que a recusa por doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames antes da contratação nem provou má-fé.

Preciso de advogado para reclamar?

Não para a ouvidoria, a ANS e o Procon. Para ação judicial, acima de 20 salários mínimos no Juizado Especial ou fora dele, é preciso advogado ou a Defensoria Pública.

Plano de autogestão segue o Código de Defesa do Consumidor?

Não. A Súmula 608 do STJ aplica o CDC aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A Lei 9.656 e as normas da ANS continuam valendo.