"Plano com coparticipação: a regra não tem teto, mas o STJ limita cobranças; veja como contestar"

Por que a coparticipação voltou ao debate

Se o seu plano cobra uma parte de cada consulta, exame ou terapia, você não está sozinho. Segundo reportagem da Folha de S.Paulo reproduzida pelo CQCS em 22 de outubro de 2026, 71,1 por cento dos beneficiários de planos coletivos empresariais estavam, em 2025, em contratos com coparticipação, franquia ou os dois. Em 2020 eram 63,5 por cento. Nas empresas com até 49 vidas, a fatia passou de 43,3 para 58,1 por cento no mesmo período.

O problema é que a regra que trata do assunto é de 1998 e não traz um número. Não há percentual máximo por procedimento nem teto para o total pago no mês ou no ano. A ANS começou a rever a regra, mas, segundo a mesma reportagem, ainda não há data para consulta pública nem para aprovação.

Este guia mostra o que vale hoje, o que os tribunais têm decidido e como conferir e contestar uma cobrança.

Franquia e coparticipação não são a mesma coisa

As duas definições estão no art. 3º da Resolução Consu 8/1998.

• Franquia: é o valor, fixado no contrato, até o qual a operadora não responde pela despesa. Funciona como no seguro de carro: abaixo dele, quem paga é você.
• Coparticipação: é a parte que o consumidor paga à operadora em cada procedimento que usa. Pode ser um valor fixo (por exemplo, tantos reais por consulta) ou um percentual.

Os dois mecanismos são chamados de fatores moderadores. A ideia declarada é desestimular o uso desnecessário em troca de uma mensalidade menor. A Resolução Consu 8 permite que qualquer operadora os adote, inclusive as seguradoras, que só podem usar esse tipo de regulação financeira (art. 1º, §§ 1º e 2º).

O que a regra de 1998 proíbe

A Resolução Consu 8 é curta, mas tem quatro pontos que interessam a quem paga coparticipação.

1. Pagar o procedimento inteiro ou ter o acesso travado. O art. 2º, VII, proíbe coparticipação ou franquia que caracterize "financiamento integral do procedimento" pelo usuário ou que funcione como fator restritor severo do acesso. A norma não define o que é "severo", e é justamente aí que nascem as brigas.

2. Percentual na internação. O art. 2º, VIII, proíbe fator moderador em forma de percentual por evento nos casos de internação, com exceção das regras próprias de saúde mental. Se o contrato prevê cobrança na internação, o art. 4º, VII, manda que seja um valor prefixado, sem variar conforme o procedimento ou a doença.

3. Regras diferentes dentro do mesmo plano. O art. 2º, IV, proíbe regulação diferente por faixa etária, grau de parentesco ou outra divisão de usuários dentro do mesmo plano.

4. Informação prévia. O art. 4º, I, obriga a operadora a informar de forma clara e prévia, na publicidade, no contrato e no material da rede, os mecanismos que adota, em especial a coparticipação. O inciso VI manda avisar a rede credenciada quando houver franquia.

Há ainda um detalhe que pesa para quem sai da empresa. Segundo o parágrafo único do art. 3º, nos planos empresariais pagos integralmente pelo empregador, a coparticipação não conta como contribuição do empregado. Isso importa para o direito de manter o plano depois da demissão ou da aposentadoria, assunto do guia plano de saúde para demitidos e aposentados.

O que o STJ já decidiu

Como a norma não traz números, os limites vieram da Justiça. Separe o que é tese obrigatória do que é decisão de caso.

O que isso significa na prática? Duas coisas.

A primeira é que a coparticipação, em si, é legal. No Tema 1.032, o STJ considerou a cláusula válida quando expressamente prevista no contrato e informada ao consumidor.

A segunda é que o valor pode ser discutido quando a cobrança, somada mês a mês, vira obstáculo ao tratamento. É o que pode acontecer com quem faz terapia várias vezes por semana ou trata uma doença crônica. No caso de câncer julgado pela Terceira Turma, o teto foi de uma mensalidade por mês, mas essa decisão não é regra da ANS nem tese obrigatória. Para famílias de pessoas com autismo, vale ler também o guia autismo e plano de saúde.

O que a ANS está discutindo

A ANS estuda fixar limites. Em 2018, ela chegou a aprovar uma resolução que permitia coparticipação de até 40 por cento e criava limites de desembolso, mas a norma foi suspensa pelo STF e depois revogada pela própria ANS, como lembra a reportagem da Folha.

Em 2026, o tema voltou. Segundo o Futuro da Saúde, a Câmara Técnica de Coparticipação e Franquia fez a primeira reunião em março. Pela Folha, ela reúne operadoras, consumidores, prestadores de serviços de saúde e Ministério Público. Na consulta pública sobre a política de preços e reajuste, a ANS havia proposto limites de 30 por cento sobre a mensalidade e sobre o valor do procedimento, além de uma lista de procedimentos isentos. O assunto foi levado para a câmara técnica.

Até 22 de outubro de 2026, segundo a Folha, tinham sido quatro reuniões. A agência ainda não definiu o percentual adequado e discute tetos em percentual ou em reais, limites para internação e UTI e quais procedimentos ficariam isentos. Não está decidido se remédios de alto custo e terapias contínuas entram na lista.

As posições divergem. A FenaSaúde, que reúne operadoras, se opõe a percentual máximo e a teto anual. Em maio, a diretora da ANS Lenise Secchin disse à Folha que nem sempre é possível classificar 20 ou 30 por cento como abusivos, porque isso depende de outras variáveis. Um ponto reúne quase todos: o usuário deveria saber o valor antes de fazer o procedimento.

Enquanto não sair norma nova, vale a de 1998.

Como conferir a sua cobrança, passo a passo

1. Leia a cláusula do contrato. Procure o percentual ou o valor fixo, os procedimentos sobre os quais incide e se há teto mensal ou anual. Se você não recebeu o contrato, peça uma cópia à operadora ou, no plano coletivo, ao RH ou à administradora. 2. Peça o detalhamento. Solicite à operadora, com protocolo, a lista dos procedimentos cobrados, a data, o valor de referência e a conta que chegou à sua parte. 3. Confira a internação. Se apareceu um percentual sobre uma internação que não é de saúde mental, compare com o art. 2º, VIII, da Resolução Consu 8. 4. Some os últimos meses. Se a coparticipação passa da mensalidade com frequência, ou se você deixou de fazer o tratamento por causa dela, anote isso. É o argumento central nas decisões que limitaram o valor. 5. Guarde tudo. Boletos, extratos, prescrições, relatórios médicos e o número de cada protocolo.

Modelo curto de pedido à operadora

> Eu, [nome], beneficiário do plano [nome do plano], carteirinha [número], solicito: (1) cópia da cláusula de coparticipação ou franquia do meu contrato; (2) o detalhamento dos valores cobrados nos boletos de [meses], com procedimento, data, valor de referência e forma de cálculo; (3) a revisão da cobrança de [descrever], que considero incompatível com a Resolução Consu 8/1998 porque [explicar: percentual em internação, valor maior que a mensalidade, cobrança não informada]. Peço resposta por escrito, com número de protocolo.

Onde reclamar

• Operadora: primeiro passo, sempre com protocolo. Se não houver resposta, suba para a ouvidoria.
• ANS: pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), a agência cobra uma resposta da operadora. A NIP também pode ser usada para questões que não são de cobertura, como cobrança. O passo a passo está no guia como reclamar do plano de saúde.
• Procon e consumidor.gov.br: para cobrança indevida e falta de informação clara.
• Justiça: é o caminho para pedir a redução do percentual ou um teto mensal, porque nenhuma norma da ANS fixa esses limites hoje. Vale procurar um advogado ou a Defensoria Pública. O resultado depende do contrato e das provas de cada caso.

Erros comuns

• Achar que toda coparticipação é ilegal. Não é. A discussão é sobre valor, forma de cobrança e informação.
• Deixar de pagar o boleto por conta própria. O atraso pode levar ao cancelamento do plano, como explica o guia a operadora cancelou o plano de saúde. Conteste e pague enquanto discute, guardando os comprovantes.
• Confundir coparticipação com reajuste. São coisas diferentes. Se o problema é a mensalidade, veja o guia sobre reajuste do plano de saúde.
• Trocar de plano sem olhar o fator moderador. Uma mensalidade mais baixa pode sair cara para quem faz tratamento contínuo. Antes de migrar, compare a cláusula de coparticipação dos dois contratos.

Perguntas frequentes

Fontes

• Legisweb - Resolução Consu nº 8, de 3 de novembro de 1998 (texto com alterações da Resolução Consu 15/1999)
• CQCS, reproduzindo a Folha de S.Paulo - Coparticipação em planos de saúde avança sem limite definido, e ANS tenta rever regra de 1998 (22/10/2026)
• Futuro da Saúde - ANS retoma debate sobre coparticipação e estuda limites para planos de saúde (29/04/2026)
• Teses e Súmulas - Tema repetitivo 1.032 do STJ (coparticipação em internação psiquiátrica)
• Legismap, com informações do JOTA - STJ permite cobrança de coparticipação em tratamento de câncer (02/09/2024)